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Fuente : Redacción DECyL
La Consejería de Sanidad aprueba un Decreto que Regula la Historia Clínica

Valladolid, 30 dic. DECyL.-  Aprobada la Ley de Autonomía del Paciente, este Decreto viene a llenar un vacío legal en cuanto a la protección de los datos que se recogen en la Historia Clínica. Este Decreto, que ha sido publicado el pasado día 28, define la Historia Clínica como un instrumento fundamental para la atención sanitaria del paciente ya que recoge toda la información relativa a su proceso asistencial. Incorpora un conjunto de documentos que contienen datos sobre la situación y evolución clínica del paciente.

El ámbito de este nuevo Decreto se extiende a todos los centros, servicios y establecimientos ubicados en el territorio de Castilla y León en los que se realicen actuaciones sanitarias, ya sean de titularidad pública o privada.
 
Continúa el decreto con la definición de Historia Clínica, Historia Clínica única, Contacto, Dato, Documento y Episodio Asistencial.
Es de reseñar como define este Decreto el Episodio Asistencial, que consiste en un “conjunto ordenado de datos generados como consecuencia de las actuaciones que los profesionales sanitarios efectúan en el ejercicio de su profesión para atender una demanda asistencial iniciada por un contacto, ya sea en el centro sanitario o fuera de él. En función de su naturaleza se clasifican en:
–            Episodios de urgencia.
–            Episodios de hospitalización.
–            Episodios de consulta.
–            Episodios de cirugía ambulatoria.
–            Sesiones terapéuticas ambulatorias, no catalogables como consulta o cirugía ambulatoria.
–            Estudios diagnósticos ambulatorios, no catalogables como consulta o cirugía ambulatoria.”
 
Sigue desarrollando el Decreto, en el apartado de cumplimentación de la Historia Clínica, que afecta a los sanitarios, que cualquier información incorporada a la historia clínica deberá ser fechada y firmada de forma que se identifique claramente a la persona que la realiza. Se hará referencia también a la hora cuando este dato sea relevante. En las historias clínicas en las que participe más de un profesional, deberán constar individualizadas las acciones, intervenciones y prescripciones realizadas por cada uno; los datos subjetivos deberán quedar claramente identificados; también deberán quedar claramente identificados, los tipos de información, tanto del paciente como de terceros, con el número de historia tanto del paciente como del centro; las historias serán legibles y las abreviaturas deben evitarse.
 
También el Decreto trata el soporte y  la confidencialidad de la Historia Clínica.
 
En cuanto al contenido de la Historia Clínica, se detalla mucho mejor la documentación Clínica de Enfermería tanto en el ámbito de Atención Especializada y Atención Primaria, a la vez que se desarrolla mejor y avanza en la documentación de Enfermería; así define para los pacientes hospitalizados, la documentación clínica de Enfermería como, la hoja de evolución y planificación de cuidados de enfermería y la hoja de aplicación terapéutica de enfermería.
 
En este punto, analizamos el Decreto y creemos positivo el desarrollo de la Ley de Autonomía del Paciente que es mas clarificador y recoge aspectos como, el informe de Enfermería al alta, que en la anterior regularización quedaba en el aire.
 
Seguiremos analizando, aunque para mayor información y lectura se puede consultar este Decreto en :

 

 Ver decreto completo

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